RAPPORT DEFINITIF

UNE ANALYSE SYSTEMIQUE OU RIEN DU TOUT!

Ce rapport sera déterminant dans les procédures pénales et civils suivant ses conclusions ,il le sera aussi pour la sécurité avec ses préconisations.
C'est en décembre 2010 que le rapport final de l'accident sera soumis pour consultation aux parties intéressées,il sera ensuite rendu publique. Un rapport est établi par le bureau d'enquêtes et analyses Espagnol CIAIC,l'équivalent du BEA.
Dans son manuel de gestion de la sécurité,l'OACI affirme "Pour comprendre pourquoi quelque chose s'est produit,il faut bien saisir tout le contexte de l'évènement. Pour acquérir cette compréhension des conditions dangereuses,l'enquêteur devra adopter une approche systémique".
Les enquêtes techniques relatives aux accidents aériens ne sont pas complètes si le contexte de l'accident n'est pas décrit de façon très précise.Ainsi,si l'administration chargée du contrôle des cies est désorganisée ou laxiste,si les cies font pression sur leurs équipages pour "faire passer"leur programme des vols,si les objectifs économiques prennent le pas sur la sécurité,etc...le contexte est favorable à l'accident. C'est bien pour cela qu'en général cette recommandation de l'OACI est ignorée. Un des rares à l'avoir fait est le patron du BEA Grec,dans son rapport sur l'accident de la cie Hélios à Athènes en 2005.

Le 20 Août 2008, Ethan et Pierrick et 152 compagnons de vols périrent,l'avion du vol JK5022 décrochait au moment de l'envol.

Erreurs des pilotes:non respect des check-lists

Fautes des techniciens de maintenance:utilisation de glace pour baisser la température de la sonde RAT(dans le rapport intermédiaire du CIAIAC)ouverture de circuit x ,non compatible pour que le vol puisse s'effectuer,utilisation abusive des préconisations(MEL).

Pour déterminer les causes de l'accident,il ne faut pas s'arrêter aux erreurs ou fautes du personnel de première ligne, ceux que je désignais comme boucs émissaires dans un des messages fin 2008,mais s'interroger sur le niveau de sécurité de la cie Spanair et en particulier sur l'importance des objectifs de ponctualité.

Rentabilité-productivité-actionnaires grassement rémunérés,des dirigeants qui partagent la mentalité des actionnaires,alors Ethan et Pierrick ,les 154 victimes,les 18 rescapés traumatisés et toujours en soins=pertes et profits.


Seule une analyse complète du contexte de cet accident permettra le pourquoi de ce drame,afin qu 'il ne puisse se reproduire.

La commission d'investigation Espagnole,CIAIC le fera t'elle? elle s'y est engagée en l'affirmant dans son rapport intermédiaire. Ses membres auront ils le courage ,l'honnêteté de le faire?