20 novembre 2010

RAPPORT DEFINITIF

UNE ANALYSE SYSTEMIQUE OU RIEN DU TOUT!

Ce rapport sera déterminant dans les procédures pénales et civils suivant ses conclusions ,il le sera aussi pour la sécurité avec ses préconisations.
C'est en décembre 2010 que le rapport final de l'accident sera soumis pour consultation aux parties intéressées,il sera ensuite rendu publique. Un rapport est établi par le bureau d'enquêtes et analyses Espagnol CIAIC,l'équivalent du BEA.
Dans son manuel de gestion de la sécurité,l'OACI affirme "Pour comprendre pourquoi quelque chose s'est produit,il faut bien saisir tout le contexte de l'évènement. Pour acquérir cette compréhension des conditions dangereuses,l'enquêteur devra adopter une approche systémique".
Les enquêtes techniques relatives aux accidents aériens ne sont pas complètes si le contexte de l'accident n'est pas décrit de façon très précise.Ainsi,si l'administration chargée du contrôle des cies est désorganisée ou laxiste,si les cies font pression sur leurs équipages pour "faire passer"leur programme des vols,si les objectifs économiques prennent le pas sur la sécurité,etc...le contexte est favorable à l'accident. C'est bien pour cela qu'en général cette recommandation de l'OACI est ignorée. Un des rares à l'avoir fait est le patron du BEA Grec,dans son rapport sur l'accident de la cie Hélios à Athènes en 2005.

Le 20 Août 2008, Ethan et Pierrick et 152 compagnons de vols périrent,l'avion du vol JK5022 décrochait au moment de l'envol.

Erreurs des pilotes:non respect des check-lists

Fautes des techniciens de maintenance:utilisation de glace pour baisser la température de la sonde RAT(dans le rapport intermédiaire du CIAIAC)ouverture de circuit x ,non compatible pour que le vol puisse s'effectuer,utilisation abusive des préconisations(MEL).

Pour déterminer les causes de l'accident,il ne faut pas s'arrêter aux erreurs ou fautes du personnel de première ligne, ceux que je désignais comme boucs émissaires dans un des messages fin 2008,mais s'interroger sur le niveau de sécurité de la cie Spanair et en particulier sur l'importance des objectifs de ponctualité.

Rentabilité-productivité-actionnaires grassement rémunérés,des dirigeants qui partagent la mentalité des actionnaires,alors Ethan et Pierrick ,les 154 victimes,les 18 rescapés traumatisés et toujours en soins=pertes et profits.


Seule une analyse complète du contexte de cet accident permettra le pourquoi de ce drame,afin qu 'il ne puisse se reproduire.

La commission d'investigation Espagnole,CIAIC le fera t'elle? elle s'y est engagée en l'affirmant dans son rapport intermédiaire. Ses membres auront ils le courage ,l'honnêteté de le faire?






21 commentaires:

PATRICK a dit…

DES NOUVELLES TARDIVES DE LA PETITION.
Comme je vous l'avais indiqué la pression de l'association sur les médias et les politiques ont permis l'interdiction de cette diffusion le 20 Août dernier.Ensuite notre campagne de signature contre cette diffusion définitive n'a pas été couronnée de succès.La diffusion à eu lieu mais l'audience n' pas été au rdv avec 8% d'audience alors que télécinco approche généralement les 20%.La raison est la bataille menée par les membres d'Afectados qui à fait grand bruit en Espagne,la pétition ayant réunie en 3 semaines 60 000 signatures dont 1000 receuillies en France.A tous ceux qui ont participé, merci pour le soutien.

VINCENTE GABRIEL a dit…

Des Nouvelles comme celle indiquée emande beaucoup d'efforts, de lutte et de dévouement mais la récompense est la.

Des progrès importants ont été réalisés au niveau européen pour la sécurité.

Le Conseil des ministres de l'UE a approuvé le règlement européen sur les enquêtes et la prévention des accidents dans l'aviation civile, après son approbation le Septembre 22, par le Parlement européen ... Nous espérons que ce changement sera éffectif rapidement. Quand nous disons que tant de morts et de souffrance ne peut pas être en vain, nous nous référons à cette lutte acharnée pour modifier les règles.

VINCENTE GABRIEL

PILAR a dit…

Telecinco doit maintenant s'interroger sur les raisons de l'échec de cette diffusion, ni avec les offres de programmation forte par les autres réseaux, d'analyser la façon dont ils ont eu tort. C'est peut-être trop tôt pour répondre à un drame qui a choqué tout le pays, ou tout simplement le public est fatigué de revivre les malheurs du point de vue même. Il est clair que la mini-série de Telecinco s'est vautrée à ses débuts, et cela devrait être une leçon pour la lutte contre de nouveaux projets basés sur les grandes tragédies

PILAR a dit…

Nous avons tous participé à la collecte de signatures, je dois faire une mention spéciale de l'effort, le travail acharné et le dévouement qu'a fait DIEP ALEJANDRO LEON. Il s'est impliqué avec une telle force et a été à Las Palmas l'étincelle qui a allumé le feu de la solidarité entre tous les partenaires qui ont contribué à cette collecte de signatures. Je pense que personne ne pensait possible dans un laps de temps court de réussir cette collecte de 60 000 signatures. Il a remercié chaleureusement les personnes extérieur à l'Association qui ont aidé à obtenir le nombre magique de 60 000.

MARIA a dit…

Merci pour vos efforts, votre générosité, votre détermination, votre exemple ... Non désolé. La mobilisation de ces jours en valait la peine ... beaucoup de gens nous soutiennent et comprennent notre combat. Telecinco à diffusé cette putain de fiction ... mais cela nous a rendus plus forts. Merci Pilar et à tous ceux qui ont travaillé sur la collecte de signatures.

PATRICK a dit…

L'AVION ETAIT AUSSI UN MD 80 ET NOUS SOMMES EN RELATION AVEC L'ASSOCIATION DES FAMILLES DE VICTIMES.
Crash du vol West Caribbean 708 :
le manifeste des familles
Cinq ans et 3 mois se sont écoulés depuis le crash du vol West Caribbean 708 le 16 août 2005, catastrophe dans laquelle 152 Martiniquais et 8 membres d’équipage ont trouvé la mort, et les familles sont toujours en quête de la vérité.


MANIFESTE POUR LES 152

ou

152 BONNES RAISONS D’APPROFONDIR L’ENQUETE



1- Parce qu’après 5 ans les familles attendent toujours la vérité.

2- Parce que trop de zones d’ombre demeurent inexpliquées.

3- Parce que certains responsables n’ont même pas été interrogés.

4- Parce que le juge refuse les investigations complémentaires.

5- Parce que le juge se contente d’une enquête à minima.

6- Parce que le dossier de maintenance n’a même pas été traduit en français (est en espagnol et en anglais).

7- Parce que dans une juridiction française les parties civiles doivent avoir le dossier traduit en français.

8- Parce que les «compétences techniques» de l’expert lui permettraient de comprendre l’espagnol…

9- Parce que la West Caribbean Airways (WCA) était qualifiée de compagnie poubelle.

10- Parce que la WCA était au bord de la faillite et ne pouvait plus rien financer.

11- Parce que la WCA n’avait pas payé ses employés depuis 4 mois.

12- Parce que ses employés ne devaient pas se syndiquer.

13- Parce que certains pilotes y ont travaillé jusqu’à 15 heures d’affilées.

14- Parce qu’un broker lui achetait des pièces de rechange à Miami.

15- Parce qu’elle prélevait des pièces sur les avions au sol pour réparer l’avion accidenté.

16- Parce qu’elle aurait acheté des pièces au marché noir.

17- Parce qu’elle volait malgré maintes violations des règlements aéronautiques.

18- Parce que cette compagnie bénéficiait de favoritisme, le sénateur Moreno a dénoncé cela.

NADINE a dit…

Bonjour,

J'ai lu ton mail et les pièces jointes. Bernard n'a pas eu le temps pour le
moment , il est débordé en ce moment

Bravo à l'association pour tout le travail accompli qui est considérable et
avec des effets positifs; il faut continuer

Bon courage à tout ceux qui s'en occupent car c'est un travail considérable.

Sinon comment vas-tu ? Est-ce que tu viens prochainement à Nantes ?

Bises
Amitiés, Nadine

Henri a dit…

Malheureusement l'Europe n'a pas osé imposer la méthode préconisée par l'OACI pour les enquêtes. Le BEA et les autres pourront encore se limiter à décrire "comment" un accident est arrivé, sans chercher à savoir "pourquoi" il a eu lieu
HMC

HENRI a dit…

Dans un transport aérien où les banquiers, les financiers et les biznessmen dictent leur loi sans aucun contre-pouvoir, la désorganisation du retour d’expérience en Europe, déjà stigmatisée par l’OACI dans son audit de 2008 (relire la note du 6 octobre dernier) démontre que la Sécurité des vols est définitivement reléguée dans les oubliettes.

Le niveau de sécurité du transport aérien avait progressé de façon constante, depuis son avènement en 1919 avec l’Aéropostale, grâce essentiellement au retour d’expérience. La connaissance acquise par chacun était transmise à tous et chacun pouvait bénéficier de la totalité des connaissances apportées par l’ensemble.

En Europe, les rapports d’incidents sont collectés et stockés dans la base de données ECCAIRS.

Dans son rapport sur la proposition de règlement du Parlement européen et du Conseil sur les enquêtes et la prévention des accidents et des incidents dans l'aviation civile* (12 août 2010), le rapporteur Christine de Veyrac affirme en page 63 : « personne n'est charge d'analyser les données contenues sur ECCAIRS au niveau européen. »

Ainsi, il est évident que l’Europe, qui est en charge de la sécurité du transport aérien depuis 2003, n’a rien à faire du retour d’expérience.

En France, l’état du retour d’expérience est tout aussi catastrophique. C’est la Direction de la sécurité de l’aviation civile, dont Florence Rousse est la responsable, qui, selon l’arrêté du 19 décembre 2008 dans son article 19, met en place le système de recueil d'événements et assure le suivi des incidents notamment au travers de la base de données ECCAIRS. Or, ce haut fonctionnaire affirmait sur Europe N°1** le 30 novembre 2009 : « Qu’est-ce qu’on va faire d’une base de données aussi grosse pour qu’on puisse réellement en tirer une utilité. Aujourd’hui, je ne suis pas sûre qu’on le sache vraiment »


Tout cela est… tellement triste ! C’est la fin de la Sécurité des vols sans aucun doute.

H.M.C a dit…

Humeur…
URGENT. Alors que le SNPL a levé son préavis de grève de 4 jours après avoir constaté que la menace concernant les billets à gratuité partielle (GP) avait été écartée (ouf…), nous apprenons de source sûre que le SNPL et les autres syndicats n’ont pas dénoncé la façon dont le retour d’expérience est traité en Europe et en France (lire les notes précédentes).



Rappelons que la faillite du retour d’expérience est une des causes des accidents notamment du Concorde (juillet 2000), de SPANAIR (août 2008) et d’AF 447 (juin 2009).

H.M.C a dit…

Le retour d’expérience encore…



- Il est tout à fait curieux que l’OACI, l’IATA, la FAA et l’EASA (re)découvrent en 2010 l’importance du retour d’expérience

- L’organisation et la réglementation existantes sont suffisantes pour que l’échange d’informations soit performant

- Il est surtout nécessaire de s’assurer que la DGAC « sache quoi faire » du retour d’expérience et que l’EASA ne néglige pas cette très importante étape de la prévention des accidents (lire les notes précédentes)



Enfin, les familles des victimes de l’accident de Charm el Cheikh en 2004 apprécieront que le statut « compagnie poubelle » de la compagnie Flash Airlines soit enfin reconnu…

HENRI a dit…

Ça vient de sortir… enfin !
C’est après avoir analysé de nombreux incidents et accidents survenus dans le monde entier, dont 480 pour les seules compagnies US, que les experts du Commercial Aviation Safety Team (CAST) ont affirmé en août 2008 ce que beaucoup ne cessaient de dire depuis de nombreuses années : il peut arriver que les pilotes ne comprennent pas ce que font les automatismes d’un avion et, pire, qu’ils ne sachent pas quoi faire pour se sortir d’une situation qu’ils ne maîtrisent plus. Et c’est en novembre 2010 que l’EASA a décidé de suivre leur avis en demandant aux compagnies aériennes seulement (et les constructeurs alors???) de revoir les principes de gestion des automatismes d’un avion au moyen d’un Safety Information Bulletin (lire la note précédente).

On est loin du cheminement intellectuel et des slogans qui ont amené à la conception de l’avion « tout automatique ». Citons en vrac :

· n’importe qui peut piloter une telle merveille

· l’expérience du pilote requise peut être minimum

· la formation du pilote est très rapide

· le cerveau de l’avion remplace avantageusement le cerveau des pilotes

· etc.

Il aura donc fallu 30 ans pour qu’ils osent dire que l’hyper complexité a ses limites. Ayons ici une pensée fraternelle pour tous ceux qui, inlassablement pendant toutes ces années, ont répété cette vérité sans être entendus. Combien d’accidents aurait-on pu éviter

EXPERT.TECHNICIEN 1 a dit…

Détourner l’attention…

Le plus troublant dans ces écrits, c'est qu'il n'y a aucune remise en cause de la conception des avions modernes, de leur ergonomie, des problèmes cognitifs posés. Il y a même une affirmation constante de la contribution incontestable de ces automatismes à l'amélioration de la sécurité du transport aérien. Les Docteurs Folamour de Toulouse et de Seattle vous les ont conçus : va falloir vous débrouiller avec!!!!

Promouvoir une meilleure connaissance de ces automatismes, c'est ignorer que lorsque le génial concepteur a introduit plusieurs centaines de combinaisons de modes, il est sorti des limites cognitives du cerveau humain et qu'en le saturant avec une exigence de connaissance fine, on l'amène à la disjonction.

Quel pilote est capable de mémoriser toutes les conditions d'engagement d'un mode "land"?

Quel pilote est capable d'analyser en temps réel une alarme "autoland"?

Quel pilote est capable de restituer en temps réel les logiques d'activation et de dégradation des modes de commandes de vol ?

Les auteurs de ce rapport ont-ils vraiment compris le problème ? Où sont-ils une fois de plus manipulés (ou consentants) pour mettre en avant les facteurs humains et détourner ainsi l'attention des
problèmes posés par les machines.

PILAR a dit…

  
Le Collège officiel des pilotes de l'aviation commerciale (COPAC) a décerné un diplome et de reconnaissance à l'Association Afectados JK5022 pour son travail en faveur d'une enquête approfondie et objective des causes de l'accident du 20 août 2008 et sa contribution à l'amélioration de la sécurité aérienne.
 

PILAR.PRESIDENTE. a dit…

Bonjour à tous

En ces jours difficiles et pour ceux qui ne sont plus à nos côtés,
disparus maintenant depuis plus de 28 mois, je tiens à expriprimer que notre lutte ne peut pas être vaine et que les
sacrifices, le travail et la détermination, finiront bien par trouver la vérité.Que de souffrance et de pleurs depuis ce 20 Aout 2008;

L'année 2011 qui arrive doit être l'année de la vérité et celle qui devrait prouver que personne n'est au dessus des lois,q''aucune force de l'argent ne peut nous arrêter dans notre quête de justice.

Je vous embrasse avec plein d'affection et d'espoir.

ANNA MARIA a dit…

Pilar je vous remercie beaucoup, je veux transmettre ce message d'espoir, beaucoup de force et d'amour pour tout le monde.
Besos

ELENA ET CARLOS a dit…

Queridos todos,

tras unos dias dificiles de superar las ausencias, os deseamos a todos que al año que viene 2011 encontreis una alegria que os haga sonreir de nuevo y vivir con esperanza.

Chers Claudette, Magali, Patrick, Mercedes, Christian…
après ces jours difficiles à supporter les absences, nous espérons que l'année prochaine 2011 vous apporte un peu de joie qui vous fait sourire à nouveau et à vivre avec l'espoir

un fuerte abrazo de Carlos y Elena

PATRICK by HMC a dit…

??? 7 questions pour 2011 ???

1- CIAIAC. Spanair 5022 : La Commission d’enquête espagnole (CIAIAC) va-t-elle suivre les recommandations de l’OACI et déterminer aussi « pourquoi » cet accident a eu lieu (importance des objectifs de ponctualité pour la compagnie) ou va-t-elle se contenter d’expliquer « comment » ce drame est arrivé (fautes et/ou erreurs du personnel de première ligne).



2- DGAC. Aires de sécurité d’extrémités de piste (RESA) : Sur 1 429 accidents survenus entre 1995 et 2008, 417 sont des sorties de piste (dont l’accident d’Air France à Toronto en 2005). Dans son rapport sur l’audit de supervision de la sécurité du système d’aviation civile de la France effectué en juin 2008, l’OACI fait le constat très critique suivant : « L'État n'exige ni ne s'assure du respect des exigences de l'Annexe 14, Volume I, à la Convention de Chicago relatives à l'aménagement des aires de sécurité d'extrémité de piste, sauf pour les nouvelles pistes et les extensions. » La DGAC, qui devait publier le texte réglementaire le 1er janvier 2011, va-t-elle enfin se conformer à la Convention de Chicago ?



3- EASA. Fatigue des équipages : En 2006, l’Europe demandait que la réglementation future sur le temps de travail et de repos des équipages (FTL) soit étudiée médicalement et scientifiquement conformément à sa propre législation (CE No 216/2008. Art 22-2-a). En juillet 2008, cette nouvelle réglementation était mise en application sans ces dernières données scientifiques et techniques. En septembre 2008, l’étude était remise à l’Agence Européenne pour la Sécurité de l’Aviation (EASA). Cette étude fait de nombreuses recommandations, jugeant que certaines parties de la réglementation actuelle sur les temps de travail et de repos des équipages sont inacceptables. L’EASA va-t-elle enfin exiger en 2011 que la Commission européenne tienne compte de cette étude ?



4- Justice. West Caribbean 708 : Le 31 août 2005, le ministre de la justice Pascal CLEMENT, a déclaré : «nous devons la vérité aux Français et aux parents de ceux qui ont perdu la vie dans ce crash. L’enquête judiciaire est de nature à pouvoir leur apporter cette vérité». La justice française va-t-elle enfin se décider en 2011 à explorer toutes les pistes ou va-t-elle déclarer un non-lieu afin qu’il n’y ait pas de procès, comme le craignent les familles ?



5- Justice. Concorde : L’instruction a démontré que le constructeur avait développé une « passivité attentiste » par rapport aux événements en exploitation et que les responsables du suivi de la navigabilité de cet avion n’avaient pas effectué toutes les démarches nécessaires et indispensables pour contraindre le constructeur à adopter les mesures qui s’imposaient pour remédier à tous les problèmes rencontrés. Va-t-on encore avoir en Appel un procès bidon qui confirmera la culpabilité du seul chaudronnier ?



6- BEA. AF 447 : Le BEA va-t-il enfin se décider à explorer la zone située sous la dernière position connue de l’A 330 ? Le BEA et ses relais vont-ils enfin cesser de faire croire aux familles que l’ont peut encore trouver quelques informations dans les enregistreurs, l’étanchéité des boites n’étant garantie que 30 jours à 6000m ?



7- Nos élus. Yemenia 626 : L'Union des Comores, Etat d'occurrence, est responsable de l'enquête. Depuis le 12 septembre 2009, aucun communiqué de l'ANCAM... Nos élus vont-ils, en 2011, s'intéresser à ce drame et exiger les réponses que les familles attendent ?

PATRICK a dit…

Pour ne pas oublier ce monsieur Bussereau qui est venu nous rencontrer à Madrid parcequ'il y était et non pas venu de Paris.Nous réunir et nous déclarer"vous savez c'est pas facile de bouger et de faire fonctionner la logistique... au mois d'aout".
Magali lui à répondu qu'Ethan et Pierrick n'avaient pas choisi de mourir ce mois d'aout,et moi de lui indiquer que ce sont pendant les congés que les transports sont BEAUCOUP + nombreux.Pas de réponse et reparti en courant comme il est venu,il avait un avion à prendre.

Après la catastrophe de Charm el-Cheikh, De Robien, ministre des transports, Bussereau, secrétaire d’État aux transports et la DGAC ont eu un regain de lucidité passager en reconnaissant qu’il était difficile de se faire une opinion sur le niveau de sécurité d’une compagnie aérienne sur la seule base des contrôles SAFA, et qu’il n’était donc pas possible de répondre aux demandes sur le niveau de sécurité de telle ou telle compagnie.



Lors d’un contrôle SAFA, la liste des vérifications utilisée par les inspecteurs se décline en 54 points et porte sur 4 domaines : le poste de pilotage, la cabine, l’état général extérieur de l’appareil et le compartiment fret. L’inefficacité de ces contrôles n’est plus à démontrer car il reste superficiel. D’ailleurs, au verso du document attestant du contrôle SAFA remis à l’équipage, il est bien précisé : « Ce document atteste uniquement de la réalisation d’un contrôle technique d’exploitation. Il ne doit pas être considéré comme une attestation d’aptitude au vol de l’aéronef ».



De Robien a même avoué le 11 janvier 2004 « Je considère qu’il faut envisager de dépasser les contrôles aléatoires SAFA ».



De Robien et Bussereau ont tenté alors de créer le fameux et ridicule « label bleu » qui est vite retombé dans les oubliettes et rien n’a changé. L’accident des compagnies poubelles West Caribbean en août 2005 et Yemenia en juin 2009 sont les conséquences directes de leur passivité.



En juillet 2009, Bussereau a recommencé à gesticuler en tentant d’imposer « une liste noire mondiale » infaisable.



Après avoir quitté le gouvernement fin 2010, Bussereau a retrouvé son siège à l’Assemblée où, parait-il, il anime l’Amicale des députés tintinophiles. Il relit un à deux albums par semaine pour « entretenir ses connaissances » et prépare un colloque important pour l’automne sur le thème « la guerre peut-elle éclater entre la Bordurie et la Syldavie ? »

PILAR a dit…

Aujourd'hui 10 Janvier devrait avoir lieu la ratification par le juge de la cour n°11 des conclusions des experts mandattés par l'association.Celles ci sont//à celles du bureau d'enquêtes et analyses officiel le CIAI.Nos experts après un long ,très long travail devraient apporter les éléments factuels pour la connaissance des responsabilités et de la vérité.

HMC a dit…

Spanair : ça continue…
Le 20 août 2008, le vol Spanair 5022 décrochait au moment de l’envol faisant 154 victimes.

A cette époque, la situation financière et l’environnement social de la compagnie espagnole étaient très dégradés. C’était un « chaos organisationnel » selon le SEPLA, syndicat de pilotes espagnol.

Le 24 septembre suivant, le Parlement européen décidait que « compte tenu de la corrélation possible entre la santé financière d'un transporteur aérien et la sécurité, il convient d'organiser un suivi plus rigoureux de la situation financière des transporteurs aériens ».

On pouvait donc s’attendre à quelques changements… mais ça continue !

Contrainte en 2008 à un plan de restructuration qui s'était traduit par le licenciement de 1.100 de ses 4.000 employés, Spanair avait été reprise en main par des actionnaires espagnols mais avait enregistré en 2009 des pertes de 186 millions d'euros.

Après avoir reçu 90 millions d’aide publique en 2010, les autorités régionales catalanes viennent d’accorder à Spanair « un crédit d'urgence » de 10,5 millions d'euros pour éviter sa disparition.

On peut aisément imaginer les pressions que le personnel de cette compagnie subit actuellement pour que le programme des vols soit respecté…