7 août 2011

RAPPORT D’ENQUÊTE DEFINITIF : CULPABILISATION DES MORTS!

La Commission d'enquêtes des accidents et incidents de l'aviation civile, CIAIC (bureau d’enquêtes et analyses Espagnol, homologue du BEA Français) a présenté son rapport final sur le crash du vol JKK5022 survenu le 20 août 2008. Lors d'une comparution devant la presse durant laquelle les questions n'ont pas été admises, la Présidente de la Commission, Rosa Maria Arnaldo, a exposé les principales conclusions du rapport, en se concentrant presque exclusivement sur les fautes commises par l'équipage du MD82 n'ayant pas correctement configuré l'avion pour le décollage. Cette conclusion ne donne aucune information supplémentaire après presque trois années de recherche.
C'EST LA CULTURE DE LA CULPABILISATION DES MORTS, EN L'OCCURENCE LES MEMBRES DE L'EQUIPAGE.
Bis repetita avec le BEA et la culpabilisation de l'équipage du vol Rio-Paris.
Les bureaux d'enquêtes et analyses étant aux ordres des cies et constructeurs.
La présidente de la commission d'enquêtes a également mentionné, à nouveau, sans fournir de preuve concluante que la configuration de décollage d'alarme insuffisante (TOWS, Take Off Système d'alerte) n'a pas fonctionné dans la course au sol. Le TOWS est un élément fondamental qui avertit les pilotes de la configuration de l'avion : incorrecte/correcte.
La Commission a omis de divulguer les raisons de ce dysfonctionnement qui aurait empêché l'accident.
Lors de sa comparution, la Présidente de la CIAIAC n'a pas mentionné non plus le rôle que les autorités de l'aviation ont eu dans cet accident.
Toutefois, dans le rapport il y a plusieurs recommandations de sécurité adressées à l'Agence de la sécurité aérienne (une agence relevant du ministère des Transports) qui indiquent des défaillances dans la supervision des autorités aéronautiques dans le suivi des opérations de maintenance de Spanair.
Il n'y a pas eu non plus de mention des cas similaires dans le passé (Detroit, 1987 et Lancelot, 2007), dans lesquels rien n'a été fait en vue d'appliquer efficacement les recommandations émises par les organismes compétents.

SI CES RECOMMANDATIONS AVAIENT ETE SUIVIES D’EFFETS ,L’ACCIDENT N’AURAIT SANS DOUTE PAS EU LIEU. IL FAUT RAPPELER QUE LES RECOMMANDATIONS EMISES PAR LES BUREAUX D’ENQUÊTES ENTRAINENT DES COUTS POUR LES CIE ET CONSTRUCTEURS .
LES DECISIONS ET CHOIX NE VONT PAS DANS LE SENS DE LA SECURITE DES PASSAGERS MAIS VERS UNE RENTABILITE ACCRUE ET DES DIVIDENDES POUR LES ACTIONNAIRES.

Le rapport n’attire pas non plus l'attention sur l'inaction des autorités, et bien sûr n'a pas été reflétée dans les conclusions du rapport.

Enchaînement des causes, l 'Union espagnole des pilotes de ligne veut rappeler qu'un accident d'avion ne se produit jamais par une seule cause, il est donc extrêmement simpliste de l'attribuer à une erreur humaine. Les accidents d'avion surviennent lorsque différents facteurs convergent en un seul endroit. Dans ce cas, nous devrions nous demander pourquoi l'équipage n'a pas eu les mécanismes nécessaires pour percevoir une erreur dans la configuration de l'avion, surtout quand elle est obligatoire dans tous les avions de transport aérien commercial.
Par conséquent, il faut examiner minutieusement le rapport de 300 pages pour élucider toutes les conclusions qui peuvent être tirées. Limiter les causes d'un accident à une erreur humaine ne contribue pas à l'objectif ultime de la Commission des accidents, qui est de faire des recommandations afin de prévenir de futurs accidents.
L'erreur est un facteur intrinsèque de la race humaine, il est donc impératif d'examiner les raisons sous-jacentes qui ont causé l'erreur, de les résoudre à l'avenir et d'améliorer à moyen et long terme la sûreté de l'aviation.

L'EFSA doit informer la Commission sur la mise en œuvre de ses recommandations, après analyse de son Comité d'examen de sécurité, dans les 90 jours prévus par le règlement 996/2010 du Parlement et du Conseil de l'Union européenne.
L'EFSA a été créée le 20 Octobre 2008 et sa création a été la première amélioration réelle de la sécurité aérienne en Espagne après l'accident. Depuis, ils ont mis en œuvre l'amélioration continue de la sécurité, parmi lesquels:
- L'élaboration de règlements, tant au niveau européen et national pour améliorer la sécurité dans le domaine des opérations aériennes, le contrôle de la navigabilité des aéroports et la navigation aérienne. L'augmentation des mesures préventives et les inspecteurs et l'orientation de l'activité de surveillance pour les éléments les plus faibles de la sécurité du système et d'atténuation des risques.
- La standardisation et l'unification des profils des inspecteurs de la sécurité, en Europe, appartenant aux autorités des différents Etats membres.
MERCI A TOUS LES MEMBRES D'AFECTADOS AYANT OEUVRE POUR CES AMELIORATIONS SECURITAIREE.

Néanmoins, ce rapport est un échec complet et en aucun cas il ne répond aux attentes que les victimes avaient déposées auprès du Ministère des Transports et de démontrer encore une fois que le citoyen n'est pas écouté.
Le rapport ne prend pas en compte les faits qui ont été prouvés dans la juridiction
Ce rapport confirme la culture dominante du blâme pour les morts, et ne parvient pas à enquêter, en dépit de l'existence d'indices très sérieux qui sont la base de l'accident, répété chaque jour dans chaque avion en vol, par conséquent, il ne remplit pas son objectif d'améliorer la sécurité aérienne.
Le ministère des Transports ne respecte pas, ni les citoyens, ni les victimes d'un système de transport qui a omis de sécuriser la vie des utilisateurs. Ce rapport est le signe le plus clair de ce que nous disions.
Mais au contraire, nous avons confiance dans la justice, qui a déjà pris des mesures fermes pour établir la vérité et les responsabilités correspondantes.
Nous sommes donc entre les mains de la justice pour atteindre les objectifs de la l'association Afectados.

LA LUTTE ET LE COMBAT CONTINUENT, ADELANTE !

9 commentaires:

STEPANE H. a dit…

Bonjour Patrick
Incroyable... et tu as raison, se battre pour la vérité. Je suis sensible depuis ce drame aux divers accidents et jamais les constructeurs n'assument ! Je pense bien à vous.
Je t embrasse
Stephane

GUILLAUME a dit…

bien reçu

et ce monde n'est pas prêt de s'améliorer

je vous embrasse

guillaume

HMC a dit…

C'EST TRES EDIFIANT ET CONFONDANT POUR LES BUREAUX D'ENQUETES,Francais,Espagnoles ou...La soumission,les ommisssions,falsifications non pas de frontières.
AF 447,Rio/Paris, Le BEA publie des rapports incomplets : ce n’est pas nouveau…
Dans le rapport d’enquête technique de l’accident d’un Fokker 28 à Pau le 25 janvier 2007, le BEA occulte totalement la fatigue de l’équipage. En effet, le BEA ne relève pas que l’équipage était arrivé à Brest la veille à 22h20 pour en repartir à 6h35 (heures locales) à destination d’abord de Paris puis de Pau. Compte tenu des transferts entre l’hôtel et l’aéroport, on peut estimer que l’équipage n’a pas dormi plus de 5 heures (sans doute moins) la nuit précédant l’accident. C’est ce que l’on appelle une « nuit courte ».



Dans une étude sur la fatigue en aéronautique remise à la DGAC (Direction Générale de l’Aviation Civile) en novembre 1998, le Laboratoire d'Anthropologie Appliquée (LAA) affirme que « les prises de service matinales constituent un facteur de fatigue très important et qu’il convient d’éviter les « nuits courtes » en plaçant un jour de repos entre la rotation « soir » et la rotation « matin » »



L’équipage du Fokker 28 était fatigué ! Le BEA ne pouvait l’ignorer et c’est incontestable pour le pilote aux commandes de l’avion (PF, pilot flying) si l’on se réfère à la transcription du Cockpit Voice Recorder (CVR). Extrait du rapport du BEA : Au temps 10h 21min 39s, le PF annonce : « je sais pas je suis fatigué »



Autre exemple. Dans son rapport d’enquête technique de l’accident d’un A 320 le 27 novembre 2008 à Perpignan, le BEA a complètement occulté un grave manquement d’Airbus aux normes de certification. Le document CS 25 exige en effet dans son paragraphe 1309(c) que les pilotes soient informés de toute panne afin qu’ils puissent prendre les mesures appropriées. Si les pilotes avaient été prévenus que 2 sondes d’incidence étaient bloquées, ils n’auraient jamais cherché à tester le bon fonctionnement des systèmes de protections dont ces sondes sont l’élément principal.



Page 16 de son rapport, le BEA ose affirmer : « Entre 15 h 04 et 15 h 06, les sondes d’incidence 1 et 2 se bloquent et restent figées jusqu’à la fin du vol à des valeurs d’incidence locale quasi-identiques et cohérentes avec des valeurs d’incidence de croisière, sans que l’équipage le perçoive ». Il est évident que cette expression tend à dédouaner Airbus de ses responsabilités car il faut bien sûr lire « sans que l’équipage en soit informé ». C’est de la malhonnêteté intellectuelle !



Et n’oublions pas que…



…dans le documentaire « Concorde, le crash d’un mythe » diffusé par Canal + le 22 janvier 2010, on voit et on entend Michel Bourgeois, ancien chef d’enquête du BEA, confirmer ce que l’on savait déjà : cet organisme « que le monde entier nous envie » est soumis à des pressions, auxquelles il se soumet, pour planquer des dossiers, orienter des enquêtes… « Il n’y avait ni mort ni blessé… alors on ne bougeait pas. » a affirmé Michel Bourgeois.

BLOG HMC a dit…

AF 447 : le SNPL suspend sa participation à l’enquête
(communiqué de presse du SNPL ce jour)

"Le SNPL a pris connaissance des articles de presse publiés ce jour concernant l’enquête sur l’accident de l’AF447.

Le SNPL est préoccupé par ces graves révélations. Sa confiance dans le Bureau d’Enquête et d’Analyses est sérieusement entamée. Le SNPL exige donc du BEA des réponses aux questions suivantes :

-­‐ Pourquoi avoir ignoré dans le rapport officiel la recommandation concernant l’alarme décrochage ?

-­‐ D’autres modifications significatives ont-elles été apportées au rapport ?

Dans l’attente des réponses à ces questions, le SNPL demande à son enquêteur de suspendre sa participation aux travaux du BEA.

Le SNPL rappelle que l’enquête du BEA est destinée à identifier TOUTES les causes d’un accident et à les traduire en recommandations en vue d’améliorer la sécurité des vols. Les pilotes n’entendent pas fuir leurs responsabilités mais ils n’accepteront pas que cette enquête se transforme en une simple instruction a charge contre l'équipage.

HENRI a dit…

L’avion est un système extrêmement fragile, la moindre défaillance humaine, le moindre dysfonctionnement technique peut entraîner une catastrophe. Un accident n’est jamais la conséquence d’une seule erreur mais toujours la dramatique conclusion d’une série d’événements limitant tour à tour les choix de l’équipage jusqu’à l’événement final qui, dans une situation déjà dégradée, ne laisse à celui-ci plus aucune chance de s’en sortir et l’accident survient.
L’Histoire de l’Aviation nous a appris que lorsque un problème est détecté, qu’il soit d’origine humaine ou technique, il faut rapidement le résoudre sous peine d’en subir les conséquences (Loi de Murphy).
Il y a ainsi beaucoup d’accidents qui auraient pu être évités si les bonnes décisions avaient été prises au bon moment.
Pour l’accident du mont Ste Odile en janvier 1992, on savait que l’A 320 n’était pas fini, que son système de navigation présentait des défauts, que l’ergonomie n’était pas parfaite, il y avait des incidents mais on s’en sortait jusqu’au jour où l’équipage, sur qui on comptait pour « résoudre » le problème, n’a pas su/pu faire face. On a alors accusé les pilotes d’avoir agi inconsidérément sur les commandes de vol et précipité l’avion vers le sol, oublié tout le reste et rien n’a changé, les vrais responsables n’ont pas été inquiétés.
Pour l’accident du Concorde en juillet 2000, on savait que cet avion présentait de graves défauts de conception, que sa certification était à revoir, il y avait des incidents et même des accidents mais on s’en sortait jusqu’au jour où l’équipage, sur qui on comptait pour « résoudre » le problème, n’a pas su/pu faire face. On a alors accusé un chaudronnier d’avoir laissé trainer une lamelle de métal sur la piste, oublié tout le reste et rien n’a changé, les vrais responsables n’ont pas été inquiétés.
Beaucoup d’accident pourront être évités si les vrais responsables sont sanctionnés comme ils le méritent.
Mais ça continue car...
…pour AF 447, on savait qu’un équipement de l’A 330, les sondes Pitot, avait un défaut, que le risque était la sortie du domaine de vol, il y avait des incidents mais on s’en sortait jusqu’au jour où l’équipage, sur qui on comptait pour « résoudre » le problème, n’a pas su/pu faire face. Alors on accuse les pilotes d’avoir provoqué le décrochage de leur avion, on oublie tout le reste et, comme d’habitude, les vrais responsables ne sont pas inquiétés.

HMC a dit…

SPANAIR 5022 : le rapport final
Le 20 août 2008, le vol JK 5022 décrochait lors du décollage de Madrid Barajas et s’écrasait au sol.
Au moment du crash, la situation financière et l’environnement social de Spanair sont dégradés. C’est un « chaos organisationnel » selon le SEPLA, syndicat de pilotes espagnol. Le MD 82 a une panne récurrente qu’on n’a pas le temps de traiter : l’avion doit voler. Les mécaniciens agissent dans la précipitation pour remettre l’avion en ligne. Les pilotes agissent dans la précipitation pour décoller. 154 morts
La CIAIAC espagnole vient de rendre son rapport final, la traduction en langue anglaise suivra.
En attendant de pouvoir en faire une analyse critique, quelques commentaires édifiants issus du site « aviaciondigital.com »
Este Informe es un ROTUNDO FRACASO INSTITUCIONAL
Este Informe confirma la cultura imperante de echarle la culpa al muerto
A priori, ils ne sont pas contents de ce rapport en Espagne !
COMME EN FRANCE D'ailleurs
Là-bas aussi, il est bien commode de reporter toutes les fautes sur les pilotes morts…

Sylvie,Olivier,ptites patates a dit…

.Nous pensons bien a vous durant ce mois douloureux d anniversaire de Pierrick et de disparition de nos deux blonds adores.Nous sommes rentres en France definitivement et esperons vous voir bientot. La porte est ouverte si vous devez faire une pause pendant un long voyage ou pour pqsser quelques jours au grand air. Mon adresse mail reste la meme.
Nous vous embrassons. Olivier , Sylvie et les petites patates de toutoute.

ALAIN.D a dit…

"Rentabilité-productivité-actionnaires grassement rémunérés,des dirigeants qui partagent la mentalité des actionnaires,alors Ethan et Pierrick ,les 154 victimes,les 18 rescapés traumatisés et toujours en soins=pertes et profits".
C'est ce que tu écrivais le 20 Novembre 2010 Patrick,te connaissant ,te respectant aussi,j'avais quand même le sentiment qu' il était possible que...Je suis aterré par cette sté pourrie,oui il faut se battre et continuer sans cesse à lutter pour tout. Merci à toi et les membres de l'association.

PATRICK. a dit…

Pour répondre à Guillaume et Alain,oui cette sté est pourrie,oui ca va s'agraver,mais pour que ca ne s'agrave pas il faut au moins essayer de se battre ,sinon c'est foutu.

QU'ILS S'EN AILLENT TOUS CES MALFAISANTS.

Message du 18 Aout 2009.

"LES DECLARATIONS QUI VONT VENIR DANS LES JOURS QUI VIENNENT SERONT PLUS EDIFIANTES LES UNES QUE LES AUTRES ET CONFIRMERONT LES COMMENTAIRES ECRITS DEPUIS CE MAUDIT 20 Aout 2008.Et parfois percus comme des attaques très politiques,alors oui ,si défendre la vie,si se battre pour la securité,si ne pas vouloir que cela se reproduise,si les 154 victimes et Ethan et Pierrick ne sont pas disparus qu'en pertes et profits ,en faisant perdurer leur souvenir,si notre choix n'est pas l'argent à tout prix,alors oui ce sont des attaques politiques" .