19 août 2009

LECHEC COLLECTIF

Un an après l'échec collectif
Le 20 août 2008 restera dans notre mémoire par la pire catastrophe aérienne d'un avion espagnol. Depuis, nos souvenirs et de sentiments pour les victimes, leurs familles et tous ceux qui ont perdu beaucoup de ce fatidique soir.
Il est essentiel de se rappeler ce qui s'est passé, car une société sans mémoire est condamné à répéter les mêmes erreurs. Le crash de 5022 JK ne peut être définie comme un échec collectif de notre système de transport aérien, la compagnie aérienne que les accidents ne se produisent pas par hasard, ou même pour un seul défaut, mais sont le résultat d'une combinaison de facteurs en cause.
Beaucoup d'entre elles sont en sommeil, ont longtemps été présent dans un contexte complexe, la création d'une fenêtre d'opportunité associé à d'autres échecs circonstancielle menant à une réaction en chaîne irréversible.
Après l'accident, deux enquêtes ont commencé, juridiques et techniques, d'être différents et éloignés, parce qu'ils ont des objectifs différents. Le tribunal a dirigé la recherche de responsabilité et de réparation des dommages. Technique visant à prévenir de futurs accidents, d'autres en vue de déterminer la responsabilité.
En Espagne, les deux enquêtes sont différentes, mais pas distant, mais liés, parce que notre système juridique.
Compte tenu de ces circonstances, les deux processus de recherche finissent par être l'otage de l'autre, et très inefficace. Selon l'OACI (agence des Nations unies pour l'aviation civile) Commission d'enquête sur les accidents et incidents de l'aviation civile (CIAIAC), est responsable de la garde des éléments de preuve et leur donne une autonomie totale. Toutefois, dans le cas de l'accident de 5022 JK est le juge qui préside l'enquête judiciaire qui a la pleine souveraineté sur les éléments de preuve. Un juge qui ne dispose pas d'une équipe d'experts essentiel de progrès dans l'enquête et, par conséquent, ont besoin d'obtenir des performances par CIAIAC.
Cependant, la recherche n'est pas CIAIAC les objets utilisés par le juge, dans cette enquête comme les agences et les institutions techniques qui sont à leur tour accusés dans des procédures judiciaires.
En bref, un an après l'accident, et contre l'OACI recommande que l'enquête n'a pas été achevée. Pour sa part, l'affaire devant le tribunal est dans l'instruction, le juge ne dispose pas d'un rapport d'experts qui pourraient être tissés avec une analyse proche de l'enquête, et d'ouvrir l'audience. Et les familles sont toujours en attente de la résolution de leurs revendications. Tout cela malgré le fait que le président du gouvernement de préconiser publiquement une enquête rapide et efficace.
Toutefois, il serait impardonnable et une nouvelle enquête sur l'échec de l'accident de 5022 JK tomber dans la tentation de rester satisfait uniquement visible par l'analyse des facteurs qui contribuent, en laissant le cache latent, que tôt ou tard, mai d'une nouvelle catastrophe aérienne.
Il est logique que l'entreprise est à la recherche d'une solution à ce «nœud gordien» que cette situation ne se reproduise pas, et des actions sont nécessaires pour atteindre le gouvernement.
D'une part, à promouvoir les initiatives législatives visant à modifier la nouvelle législation, comme demandé par l'OACI lors de sa 35e Assemblée générale en 2004 et qui se fait déjà dans plusieurs pays de l'Union européenne. Ces changements permettraient de prévenir la contamination des deux enquêtes et de rendre les données et les rapports de sécurité, en particulier l'enregistreur de vol, ne sont utilisés que pour la finalité pour laquelle elles ont été préparées. Decontextualise l'une de ces données de mai de fausser l'information qui ne ferait que générer la confusion dans l'opinion publique.
D'autre part, il est nécessaire de surmonter les obstacles structurels qui nous empêchent d'améliorer la sécurité aérienne: - Nous devons investir dans la prévention des accidents, en donnant l'Agence nationale pour la sécurité aérienne, les ressources économiques et humaines suffisantes pour accomplir sa mission dans le cadre d'un contrat de gestion idéal. - Nous devons nous assurer de manière efficace et indépendante d'enquête de l'accident afin de déterminer tous les facteurs qui ont causé et à prévenir leur récurrence. Il est nécessaire d'élaborer un statut juridique ad hoc pour la CIAIAC de faire dépendre le Parlement, la réforme de sa structure et de personnel ayant une expertise dans les opérations aériennes.
Le Collège officiel des pilotes de l'aviation commerciale, qui compte parmi ses objectifs essentiels, avec l'obligation de "garantir la sécurité et la légalité des opérations de vol pour assurer les droits fondamentaux des citoyens en tant qu'usagers des transports aériens et l'aviation commerciale" , vise à remplir ce rôle, et que l'engagement demandé par les autorités et les partis politiques, notamment, la sécurité aérienne est une question d'État en Espagne, qui est ce que les citoyens méritent.

Luis laqué Heydt, doyen du Collège des pilotes de l'aviation commerciale, et le Conseil des gouverneurs

9 commentaires:

Shéhérazade a dit…

Bonjour Claudette et Patrick,

Hier cela faisait un an que cette tragédie à frapper...
Je tenais juste a mettre un petit message pour vous apporter mon soutiens et vous dire que je suis passé hier déposer une gerbe de roses...
Une blanche pour représenter la pureté d'Ethan, deux rouges pour représenter l'amour de Pierrick et Domé, entourées de roses oranges leur couleur préférée...
Je vous embrasse fort pour cette période très difficile...
Shéra

STEPHANIE a dit…

merci à vous de prendre sous votre aile bienveillante Mercedés.elle, non plus, n'ai pas prête à déposer les armes.
je vous souhaite de ne pas vous laisser broyer par la machine judiciaire.
si vous avez besoin d'aide, dans la mesure où mes compétences bien moindres peuvent vous soutenir, je suis là.
incapable de bouger le petit doigt durant l'année écoulée tant la peine fût pour moi immobilisatrice, je vous dis encore combien je vous trouve admirables et vous envoie mille pensées.
stéphanie

Henry+Patrick a dit…

LE BLOG"henrymarnetcornus"
…qui confirme que le MD82 accidenté a été remis rapidement en service sans recherche de panne approfondie et grâce à une utilisation abusive de la MEL. (Ce n’est pas encore l’avis de la CIAIAC). Ponctualité, productivité d’abord… La panne de RAT affectant cet avion avait été précédemment signalée 3 fois par les équipages lors de vols effectués les 19 et 20 août. Ce même défaut récurrent avait été enregistré 6 fois par le DFDR entre le 18 et le 20 août.



La CIAIAC fait des recommandations concernant les procédures, le relais R2-5, l’utilisation des check-lists, la certification. A ce sujet, la CIAIAC demande que la panne du Takeoff Warning System soit signalée dans le poste de pilotage conformément aux exigences de l’article CS 25.1309. C’est une recommandation que le BEA ne manquera pas de faire dans son prochain rapport concernant AF 447 à propos du blocage des sondes Pitot.



La CIAIAC promet de s’intéresser maintenant aux facteurs humains, en particulier dans ce qui concerne les opérations et la maintenance. Souhaitons que cette commission d’enquête technique recommande que le personnel des compagnies aériennes ne soit pas mis sous pression pour assurer la ponctualité mais qu’on lui laisse assez de temps pour effectuer correctement son travail qui consiste d’abord, faut-il le rappeler, à assurer la sécurité des passagers.

Patrick
, nous remercions Henry pour avoir inséré la belle photo d'éthan et pierrick en hommage à cette date du 20 Aout 2008,que je ne peux nommée anniversaire.



Le rapport d’étape de la CIAIAC



Note : le NTSB reprend ces recommandations et ajoute des commentaires intéressants.

LE PARISIEN a dit…

Journal LE PARISIEN




Crash Spanair: l'avion n'aurait pas dû décoller, selon les familles des victimeS






Un an après le décollage raté d'un appareil de Spanair le 20 août 2008 à Madrid qui avait coûté la vie à 154 morts, les familles des victimes ont estimé jeudi que l'appareil n'aurait "jamais dû décoller" en raison de défaillances techniques.
"L'avion n'aurait jamais dû décoller car il présentait des pannes. Il y a eu une infinité d'irrégularités que personne n'a su estimer", a déclaré le porte-parole de l'Association des familles des victimes, Javier Rodriguez lors d'une conférence de presse à l'aéroport de Barajas, en référence à d'éventuelles pannes répétées d'une sonde de température de l'appareil.
Les familles des victimes ont également mis en cause les opérations de secours, qui '"n'ont pas été à la hauteur de la catastrophe". "La première ambulance a mis 40 minutes à venir", ont-elles affirmé.
L'association a également demandé aux compagnies aériennes de "cesser de mettre la pression sur les pilotes et le personnel technique au sol".
Une messe en souvenir des victimes a été célébrée à l'aéroport en présence du ministre de l'Equipement José Blanco, et une plaque a été posée en leur hommage.
Un monument devait aussi être dévoilé sur les lieux de l'accident en présence des familles.
Une minute de silence a été observée à 12H00 dans les bureaux de la Spanair et une autre était prévue à 14H20 (12H20 GMT) heure de la catastrophe dans plusieurs aéroports en Espagne.
Le 20 août 2008, un McDonnell Douglas-82 de Spanair devant relier Madrid à Las Palmas, dans l'archipel des Canaries, s'était écrasé au décollage à l'aéroport de Madrid-Barajas, faisant 154 morts et 18 blessés, la plus grande catastrophe aérienne en Espagne depuis 25 ans.
Un rapport provisoire de la Commission d'enquête espagnole de l'aviation civile avait confirmé lundi l'hypothèse selon laquelle les volets des ailes de l'avion n'étaient pas déployés, sans que cela ne déclenche le système d'alarme dans la cabine de pilotage.
Le rapport affirme également que les deux pilotes n'ont pas effectué une vérification des flaps et slats (des volets amovibles situés sur les ailes pour accroître la portance de l'avion) avant de mettre en marche les moteurs.
Toujours selon ce rapport, une mauvaise configuration de l'appareil au décollage serait à l'origine de 49 autres catastrophes aériennes, qui ont tué 475 personnes depuis 1968.
Le rapport cite trois catastrophes causées par les mêmes erreurs humaines et techniques: un MD-82 de la Northwest Airlines en août 1987 à Détroit aux Etats-Unis (158 morts), un B-727 de Delta Airlines, à Dallas aux Etats-Unis en août 1988 (12 morts) et un B-737 de Mandala Airlines à Medan en Indonésie en septembre 2005 (149 morts).
Dans l'affaire Spanair, deux techniciens de la compagnie, qui avaient révisé l'appareil juste avant le décollage, sont poursuivis depuis octobre 2008 pour "homicides par négligence" par la justice.
Le jour de la catastrophe, le commandant de bord de l'avion avait interrompu une première procédure de décollage après avoir détecté une surchauffe sur une prise d'air de l'avion, sur laquelle les deux techniciens étaient intervenus.

LE PARISIEN a dit…

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Un rapport provisoire de la Commission d'enquête espagnole de l'aviation civile a confirmé lundi l'hypothèse selon laquelle les volets des ailes de l'avion de Spanair qui s'était écrasé le 20 août 2008, faisant 154 morts à Madrid, n'étaient pas déployés.
Selon ce rapport, rendu public près d'un an jour pour jour après l'accident de l'appareil de la compagnie espagnole Spanair, les volets des ailes de l'appareil n'ont pas été déployés comme cela est nécessaire au décollage, sans que cela ne déclenche le système d'alarme dans la cabine de pilotage.
Le rapport affirme que les deux pilotes n'ont pas effectué une vérification des flaps et slats (des volets amovibles situés sur les ailes pour accroître la portance de l'avion) avant de mettre les moteurs de l'appareil en marche.
La retranscription des "enregistreurs de voix dans le cockpit a révélé qu'une étape de sélection et d'essai des voyants des flaps/slats avant de mettre les moteurs en marche n'avait pas été faite", selon la commission d'enquête.
Pour autant, juste avant le décollage, le copilote a lu sur ses écrans une position des flaps, "en contradiction avec les preuves physiques relevées par les enregistreurs des paramètres de vol".
Le 20 août 2008, un McDonnell Douglas-82 de Spanair devant relier Madrid à Las Palmas, dans l'archipel des Canaries, s'était écrasé au décollage à l'aéroport de Madrid-Barajas, faisant 154 morts et 18 blessés, la pire catastrophe aérienne en Espagne depuis 25 ans.
Selon le ministère de l'Equipement, ce rapport provisoire confirme que "les éléments de l'enquête (...) montrent que la manoeuvre de décollage a été réalisée avec les slats et les flaps repliés, ce qui constituerait une configuration inappropriée pour cette phase de vol".
"Le plus probable serait que ces dispositifs n'aient pas été actionnés par l'équipage pour le décollage", a indiqué le ministère et "les éléments de l'enquête montrent également que le système chargé de prévenir l'équipage de la mauvaise configuration pour le décollage n'a pas fonctionné".
"L'enquête se poursuit", selon le ministère, qui ajoute qu'un rapport final sera publié dès la fin des investigations.
La Commission d'enquête fait sept recommandations aux autorités aériennes européennes, américaines et internationales, afin notamment de renforcer le fonctionnement des systèmes d'alarme en cas de mauvaise configuration de l'appareil au décollage.
Dès les premières semaines après la catastrophe, l'hypothèse d'un problème de volets, conjugué à une défaillance du système devant alerter l'équipage, avait été évoquée par la presse.
Parmi les hypothèses, l'intervention de deux techniciens avant le décollage, qui aurait pu avoir un rôle sur le comportement défectueux de l'appareil, avait été avancée.
Le jour de la catastrophe, le commandant de bord de l'avion avait interrompu une première procédure de décollage après avoir détecté une surchauffe sur une prise d'air de l'avion, sur laquelle les deux techniciens étaient intervenus.
"Les facteurs humains pendant les opérations et la maintenance (..) sont en cours d'investigation et analysés avec précision", est-il indiqué dans le rapport

LE PARISIEN a dit…

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Un rapport provisoire de la Commission d'enquête espagnole de l'aviation civile a confirmé lundi l'hypothèse selon laquelle les volets des ailes de l'avion de Spanair qui s'était écrasé le 20 août 2008, faisant 154 morts à Madrid, n'étaient pas déployés.
Selon ce rapport, rendu public près d'un an jour pour jour après l'accident de l'appareil de la compagnie espagnole Spanair, les volets des ailes de l'appareil n'ont pas été déployés comme cela est nécessaire au décollage, sans que cela ne déclenche le système d'alarme dans la cabine de pilotage.
Le rapport affirme que les deux pilotes n'ont pas effectué une vérification des flaps et slats (des volets amovibles situés sur les ailes pour accroître la portance de l'avion) avant de mettre les moteurs de l'appareil en marche.
La retranscription des "enregistreurs de voix dans le cockpit a révélé qu'une étape de sélection et d'essai des voyants des flaps/slats avant de mettre les moteurs en marche n'avait pas été faite", selon la commission d'enquête.
Pour autant, juste avant le décollage, le copilote a lu sur ses écrans une position des flaps, "en contradiction avec les preuves physiques relevées par les enregistreurs des paramètres de vol".
Le 20 août 2008, un McDonnell Douglas-82 de Spanair devant relier Madrid à Las Palmas, dans l'archipel des Canaries, s'était écrasé au décollage à l'aéroport de Madrid-Barajas, faisant 154 morts et 18 blessés, la pire catastrophe aérienne en Espagne depuis 25 ans.
Selon le ministère de l'Equipement, ce rapport provisoire confirme que "les éléments de l'enquête (...) montrent que la manoeuvre de décollage a été réalisée avec les slats et les flaps repliés, ce qui constituerait une configuration inappropriée pour cette phase de vol".
"Le plus probable serait que ces dispositifs n'aient pas été actionnés par l'équipage pour le décollage", a indiqué le ministère et "les éléments de l'enquête montrent également que le système chargé de prévenir l'équipage de la mauvaise configuration pour le décollage n'a pas fonctionné".
"L'enquête se poursuit", selon le ministère, qui ajoute qu'un rapport final sera publié dès la fin des investigations.
La Commission d'enquête fait sept recommandations aux autorités aériennes européennes, américaines et internationales, afin notamment de renforcer le fonctionnement des systèmes d'alarme en cas de mauvaise configuration de l'appareil au décollage.
Dès les premières semaines après la catastrophe, l'hypothèse d'un problème de volets, conjugué à une défaillance du système devant alerter l'équipage, avait été évoquée par la presse.
Parmi les hypothèses, l'intervention de deux techniciens avant le décollage, qui aurait pu avoir un rôle sur le comportement défectueux de l'appareil, avait été avancée.
Le jour de la catastrophe, le commandant de bord de l'avion avait interrompu une première procédure de décollage après avoir détecté une surchauffe sur une prise d'air de l'avion, sur laquelle les deux techniciens étaient intervenus.
"Les facteurs humains pendant les opérations et la maintenance (..) sont en cours d'investigation et analysés avec précision", est-il indiqué dans le rapport

JOURNAL LE MONDE a dit…

Après le crash de Madrid, la compagnie Spanair essuie les critiques
LEMONDE.FR avec AFP et AP | 21.08.08 | 16h21 • Mis à jour le 22.08.08 | 16h00


Une enquête a été ouverte, jeudi 21 août, pour déterminer les causes de la catastrophe aérienne qui s'est produite mercredi à l'aéroport international de Barajas, à Madrid. Une enquête que le chef du gouvernement espagnol, José Luis Rodriguez Zapatero, a promise exhaustive et rapide. La compagnie Spanair a confirmé que le pilote du vol JK 5022 avait tenté de décoller une première fois. Un décollage avorté en raison de problèmes techniques. "Le pilote, avant le décollage, est retourné à la porte d'embarquement, informant de l'existence d'un problème de surchauffe sur une prise d'air [située sous une fenêtre du cockpit de pilotage]", a expliqué Javier Mendoza, sous-directeur général de Spanair, au cours d'une conférence de presse à Madrid.


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"NOUS AVONS RESPECTÉ LES RÈGLES ET LES NORMES"


La ministre des infrastructures espagnole, Magdalena Alvarez, a souligné que les services techniques de Spanair, "assumant leur responsabilité", avaient autorisé le départ de l'avion après que le pilote eut avorté son premier décollage. Une décision qu'a défendue M. Mendoza, expliquant que "le problème a[vait] été résolu en accord avec les règlements". Et de préciser que le personnel technique avait "isolé" la prise d'air en l'éteignant puis, ne repérant aucune autre anomalie, autorisé l'avion à regagner sa position sur la piste de décollage. "Tout ce que nous avons fait avec cet avion, nous l'avons fait en respectant les règles et les normes", a également assuré le directeur général de Spanair, Marcus Hedblom.


La compagnie espagnole était sur la sellette jeudi. La presse espagnole faisait état de ses difficultés de fonctionnement et le quotidien madrilène El Mundo n'hésitait pas à titrer en Une : "La crise à Spanair débouche sur une tragédie avec 153 morts", évoquant même dans un éditorial de possibles "négligences criminelles".


DIFFICULTÉS FINANCIÈRES


Fondée en 1986, Spanair, deuxième compagnie espagnole et filiale depuis 2003 du transporteur scandinave SAS, traversait une mauvaise passe, subissant de plein fouet les conséquences de la hausse des prix du pétrole et de la concurrence exacerbée dans le secteur du transport aérien en Espagne. Elle avait annoncé en juillet le départ d'environ un quart de ses effectifs, après avoir essuyé plus de 50 millions d'euros de pertes au premier semestre. Elle prévoyait par ailleurs d'immobiliser en septembre une quinzaine d'avions et de renouveler progressivement sa flotte vieillissante, dont trente-six McDonnell Douglas similaires à celui accidenté à Madrid, lequel avait quinze ans d'âge.


Selon le quotidien El Pais, les pilotes de Spanair, menaçant de faire grève, avaient publié mercredi un communiqué critiquant le "chaos organisationnel" et les "graves carences" de fonctionnement de la compagnie. Le texte dénonçait en particulier les "pressions" de la direction pour que "les équipages et le personnel de maintenance transgressent les normes" habituelles de fonctionnement. Lors de sa conférence de presse, Spanair a également confirmé qu'un de ses MD-82 avait déjà atterri en urgence samedi, à cause d'un problème au niveau de ses moteurs.


Interrogée sur une éventuelle négligence de Spanair dans l'entretien de ses avions, la ministre des infrastructures espagnole s'est cependant contentée de déclarer : "Je n'oserais pas dire cela." Les deux boîtes noires du MD-82 ont été retrouvées et ont commencé à être analysées. "Nous devrons attendre le résultat de l'enquête pour être sûrs de comprendre exactement ce qu'il s'est passé, le déroulement des événements et les causes de l'accident. Nous allons devoir être patients", a estimé le directeur général de Spanair.

PATRICK a dit…

POUR INFORMATION SUR UN AUTRE CRASH AVEC UN MD80 OU DE NOMBREUSES FAMILLES FRANCAISES FURENT MEURTRIES.
Le combat des familles du crash oublié de Phuket
Deux ans après le crash du vol 269 One-Two-Go Airlines à Phuket, en Thaïlande, les familles des 90 victimes demandent des comptes à la Commission européenne. Aucun rapport d’enquête n’a été publié alors que des manquements de la compagnie ont été révélés, et One-Two-Go Airlines a été retirée de la liste noire de l’Union européenne.
De nouveau autorisée à tuer.

MARGA+PATRICK a dit…

RESPONSABILITES DES ADMINISTRATEURS DE LAEROPORT DE MADRID.AENA.

Situation d'urgence touchant le programme de sécurité. Elles montre à quel point le pouvoir exécutif n'a pas de service. L'aéroport dispose d'une fréquence radio pour tous à utiliser en cas d'urgence. Les pompiers ont été dans l'incapacité de communiquer et personne ne répondait, ils ont dûs chercher des alternatives dans d'autres fréquences.
«La tour prend trop de temps pour fournir un accès aux pistes pour les pompiers Personne ne répondit
sur la fréquence d'urgence "
lors de notre séjour à Madrid en Aout dernier nous avons pu nnous apercevoir des contacts heureusement renoués avec les médias qui ont submergés les lecteurs et auditeurs d'éléments restés un peu sous l'étégnoir et révélateurs des diverses responsabilités.Celles ci ayant été confirmées aussi par l'enquête du CIAIC(BEA).
Un autre point des plus importants et tout aussi dramatique le non accès des secours qui ne pouvaient franchir le lit de la rivière situé dans l'enceinte même de l'aéroport et ne pouvaient donc pas accéder à l'avion!!!La couverture de cette rivière ne s'étant pas faite pour une question de budget,alors que l'aéroport Barajas de Madrid est le plus récent d'Europe.
C'est aussi la raison du refus de l'association pour que l'état Espagnol ne se porte pas partie civil avec Affectados puisque bien sur les services des aéroports et navigation aérienne(AENA) dépendent du ministère des transports.
Dépendent aussi, l'inspection générale de la sécurité aérienne(AESA)et la (DGAC)direction stratégiques et politiques du transport aérien.
l'état Espagnol aurait été "JUGE ET PARTIE".